Para un diálogo posible entre la Ciencia y la Clínica. Entrevista a Javier Peteiro*. Carlos Rey (Barcelona)

En abril del año pasado se habló en esta sección(1) del potente artículo La reducción cientificista de lo humano, firmado por Francisco Javier Peteiro Cartelle, doctor en Medicina y jefe de la sección de Bioquímica del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña y Manuel Fernández Blanco, psicoanalista y psicólogo especialista en Psicología Clínica del Servicio de Psiquiatría del hospital antes citado. El artículo es uno más de los interesantes artículos que forman parte del libro Las ciencias inhumanas. Ahora nos hacemos eco de la publicación del libro El autoritarismo científico de Javier Peteiro. Éste es un texto brillante en su forma y fondo, pues está escrito con tal claridad, tensión y ritmo narrativo, que te permite leerlo de un tirón. ¡Y eso que se trata de un ensayo!

El autor critica «La distorsión de la mirada cientificista» y su autoritarismo, pues se nos quiere imponer que la Ciencia «es la única vía al conocimiento y la única solución posible a todos nuestros problemas». Para nuestro autor la Ciencia no es aplicable sin dificultades a la Psicología, la Historia, la Antropología, la Etnología y la Mitología. Para estos campos del saber, lo que nos propone, por ser mucho más ético, es que trabajemos con teorías, ya que, al fin y al cabo, la teoría es la vía más honesta de comprehender la realidad y la mejor manera de distanciarnos de las pseudociencias, como del cientificismo. Para nuestro autor, la pre-tensión de explicar todo lo humano, es decir, el cientificismo, «ha confundido en la práctica la reducción metodológica, de valor indiscutible, con el reduccionismo ontológico de lo aun no conocido, con lamentables consecuencias en Medicina y en Psicología.

(…) La Ciencia supone la reducción de lo que estudia y por eso la Medicina [y con más razón en la psique-logia] sólo puede convertirse en Ciencia si tal reducción es factible en su objeto de estudio. Ahora bien, dicho objeto no es sino una relación médico-enfermo que, por ser eso, relación entre sujetos, no parece reducible». Debe ser por eso que, en la red asistencial, la relación profesional-paciente está siendo sustituida por cuestionarios y protocolos, y los clínicos por evaluadores o tasadores con pretensiones científicas.

En resumen; si todo saber que se precie no tiene por qué ser científico, quiere decirse que la Ciencia no es Toda: todo el saber posible. Si la Ciencia es el resultado de seguir el método científico, es evidente que el estudio de la psique... de cada cual, no admite el punto de vista omnisciente. Frente al autoritarismo del omnis scientia (todo ciencia) del cientificismo, nada mejor que proponer, a partes iguales, mucha Ética y mucha pa-ciencia, pues no en balde la paciencia es... la madre de la Ciencia. De todas estas cosas hemos querido hablar directamente con Javier Peteiro.

Carlos Rey: ¿Por qué cuesta tanto entender que la Ciencia no es la única vía de conocimiento, ni la única narración ni la única lectura posible de la condición humana?

Javier Peteiro: Tal vez por los propios logros de la Ciencia, especialmente en su aplicación a la Medicina. Los avances en el conocimiento biológico han sido impresionantes. Hoy podemos entender mucho de cómo se regula la vida celular y el funcionamiento de nuestros órganos, incluyendo aspectos neurobiológicos. Pero la Ciencia no sólo nos ha dado conocimiento básico; también aplicaciones como la penicilina o el diagnóstico por imagen. Puede decirse que la Ciencia nos permite vivir más y mejor, no sólo por lo que atañe a nuestra salud sino también a nuestras condiciones de trabajo y ocio. Tenemos robots, ordenadores, Internet, teléfonos móviles, GPS. Y además la Ciencia nos ha ampliado la mirada en el espacio y en el tiempo. Podemos conocer cómo ha evolucionado el Universo y abordar el estudio de las partículas elementales. Todo eso ha ocurrido en un tiempo de la Historia relativamente breve y, lógicamente, fascina. Es esa fascinación la que con frecuencia ciega la visión de los límites que la propia Ciencia ha descubierto en su seno, por un lado, y los límites de índole práctica por otro. Abandonado el vitalismo, parece que sólo es cuestión de tiempo que un nuevo mecanicismo bioquímico nos revele todo, incluyendo por qué pensamos, amamos, odiamos y, en general, por qué somos como somos.

La Tecnociencia ha mostrado su poder transformador del mundo, para bien y para mal, y ante esa capacidad, la Literatura, el Arte, la Música, la Filosofía y en general todo lo humanístico parecen algo accesorio, mera cultura ornamental.

La Ciencia ha confirmado muchas esperanzas (algunas a corto plazo, como la explicación etiológica y el tratamiento del SIDA) y eso propicia la extrapolación fácil: ver en ella una promesa de salvación, la única promesa.

Además, a diferencia de hace treinta o cuarenta años, esa fascinación es alimentada y, sobre todo, exagerada, por una divulgación repleta de imágenes atractivas y de optimismo barato. La divulgación tiene sus bondades pero es un arma de doble filo y en la actualidad está haciendo mucho daño porque no se limita precisamente a enseñar Ciencia; más bien la predica como si de una religión se tratara.

P: ¿Cómo valoras la lectura que se ha hecho de tu libro entre los profesionales psi?

R: El libro ha sido muy bien acogido por psicoanalistas y por personas que simpatizan con el psicoanálisis. Yo creo que no les he dicho nada realmente nuevo que no supieran ya sobre lo esencial. Lo que ocurre es que mi razonamiento parte de una óptica diferente a la del psicoanálisis al producirse desde dentro de la Ciencia y, sobre todo, desde la admiración personal por ella. El cientificismo no atenta sólo contra lo humanístico, sino también, aunque pueda parecer contradictorio, contra la propia Ciencia. Conozco científicos, investigadores en ciencias básicas, a los que les ha gustado el libro.

P: Acabas de venir de Madrid donde has sido invitado al II Foro de lo que la evaluación silencia, este año dedicado a Las servidumbres voluntarias. Cuéntanos.

R: Fue un encuentro muy interesante. Se trataba de hablar de las servidumbres voluntarias. Vimos que las hay en diversos órdenes y que cuantitativamente tienden a asfixiar la libertad, tratando de hacernos siervos a todos. La servidumbre voluntaria de muchos es requisito para la imposición de una servidumbre generalizada que incluya la involuntaria. Siervos de la evaluación de normas incuestionables, de una calidad que no lo es pero que se vende, en sentido literal, como tal, bajo términos como eficiencia, gestión, competitividad, etc., que inundan el discurso vacío de los mercaderes que nos gobiernan.

Parecería que en Medicina y en Psicología es grave ese sometimiento a la norma, a la llamada “cultura de calidad”, pero es mucho más serio, desde mi punto de vista, en lo que concierne a la Educación, porque ahí ya se trata de niños, de personas en formación en una supuesta libertad que no lo es. El Plan Bolonia representa la culminación de la aspiración a crear un rebaño de siervos, a hacer ver como óptimo lo mediocre y a nutrir de becarios baratos a empresas. En tiempos de servidumbre el saber está mal visto y el plan Bolonia parece que va por ahí, a la destrucción de cualquier inquietud intelectual, favoreciendo más bien un aprendizaje técnico flexible. La universidad colabora en general a su propia autodestrucción.

Estar en Madrid en esta ocasión ha supuesto un soplo de aire fresco de reflexión, de crítica, de pararse a pensar y decir: pero… ¿esto qué es? ¿Cómo es posible tanta estupidez y tal sometimiento a ella? Lógicamente, no basta con lamentarse ni con ironizar sobre ello o con ver que hay muchos que estamos de acuerdo en que eso no es humano, que es estúpido. Hay que hacer algo y hubo intervenciones en ese sentido. Yo creo que se puede hacer mucho desde una crítica constante. Cada vez hay más gente cansada de ver como reina una burocracia creciente al servicio de los mercados como se suele decir. Vivimos en estos momentos un tiempo de cierta rebeldía, pacífica; pacífica de momento, hasta que la gente se canse, pues ya sabemos en qué pueden acabar las revoluciones. Pero no basta con ese grito colectivo. Es muy necesario el grito individual mantenido de la reflexión, plasmado en la expresión oral y escrita y es muy necesario el diálogo entre personas inquietas (en el mejor de los sentidos) procedentes de distintos ámbitos como ocurrió en Madrid.

Por mi parte, hablé un poco del servilismo de los científicos a una tecnociencia alocada y al cientificismo como sustituto religioso. Se da una paradoja aparente: a la vez que hay un servilismo científico en los ámbitos profesional, político y económico, la Ciencia, hecha por científicos, no es precisamente servil sino que emerge como autoritaria, como la única verdad, en simbiosis con el mercado.

P: El fin de semana anterior a Madrid estuviste en el encuentro de La Otra Psiquiatría; este año celebrado en Vigo con el título Ciencia y Locura. La primera mesa debatió sobre La ciencia ficción de las clasificaciones psiquiátricas, y tú pronunciaste la conferencia de clausura sobre Clases y causas. Virtudes y defectos del afán taxonómico ¿Cómo te fue?

R: Fui muy agradablemente acogido por Chus Gómez, que me había invitado a ese encuentro. No pude asistir a esa primera mesa y mi intervención ocurrió al final y había ya un retraso importante, de modo que ya no hubo tiempo material para intercambiar opiniones sobre lo que dije. Ocurrió, no obstante, como en el foro de Madrid. Fue muy interesante; tuve la ocasión de oír las magníficas intervenciones de José María Álvarez y Fernando Colina. Claro, me encuentro un poco descentrado porque el discurso psicoanalítico es distinto al mío y de un alto nivel; eso paraliza un poco y uno acaba con una sensación extraña de que puede estar diciendo auténticas tonterías o vaguedades. La gente me aguantó estoicamente a esas horas tardías y eso es de agradecer.

P: ¿Te parece que es defendible, también epistemológicamente hablando, el Manifiesto a favor de una psicopatología clínica, que no estadística (2); y que ya tiene 5.100 firmas y 110 asociaciones de profesionales han dado su apoyo?

R: Desde luego que sí. Yo ya lo he firmado porque me parece imprescindible defender la aproximación clínica, relacional, de dos, frente a una clasificación ingenua rígida e irracional, tan “de expertos” como se dice ahora. En Medicina somática, orgánica o como le queramos llamar, la clínica se está perdiendo y eso es malo porque así se producen retrasos o errores diagnósticos con las consecuencias que ello tiene; sin embargo, es en cierto modo comprensible que suceda eso. Tenemos perfiles analíticos muy completos, diagnósticos genéticos y potentes técnicas de imagen. Ante esa visualización y cuantificación, la clínica parece a veces cosa del pasado aunque no sea así en absoluto. Pero en el ámbito de lo psíquico no hay marcadores; sólo hay clínica y tratar de desplazarla por un mero etiquetado cuasi-algorítmico no deja de ser una cosificación pintoresca del sufrimiento. Está claro que hay que diferenciar entidades nosológicas, algo importante para la comunicación entre profesionales y para el aprendizaje de nuevos especialistas, pero manteniendo la perspectiva de que estamos ante una aproximación operacional, no ante algo “visible” como una neoplasia o una inflamación. No puede admitirse una “biblia” nosológica como el DSM, en la que si alguien no está incluido es que realmente tiene algo grave, como comentó un columnista de Time.

P: En Vigo dijiste que: «La Medicina aspira a ser científica y ha encontrado su cientificidad en dos órdenes; uno, realmente importante, en la aplicación del conocimiento morfológico, físico y químico al diagnóstico y al tratamiento. Otro, muy discutible, en el uso de la estadística y en la exageración de la llamada medicina basada en la evidencia». Si esto es así ¿por qué se aplica tan alegremente el modelo médico a la clínica de las sintomatologías psíquicas, cuando... -te cito- ni siquiera en patologías infecciosas un germen es causa suficiente aunque lo sea necesaria?

R: Hay la tendencia a separar la enfermedad de quien la sufre y se plantea a veces la depresión -por ejemplo- como si estuviésemos ante una celiaquía, suponiendo que, así como los celíacos responden a la abstención de gluten, los deprimidos lo harán a la ingesta de antidepresivos. Se olvida una gran diferencia y es que un celíaco es diagnosticado por análisis bioquímicos e histológicos. Ni en la depresión, ni en la esquizofrenia, ni en ningún trastorno psíquico hay marcadores medibles. De hecho, cuando aparecen, lo psíquico pasa a ser neurológico. Pero ese afán biologicista permanece, amparado por las grandes firmas farmacéuticas y diagnósticas. Las farmacéuticas con sus ensayos clínicos no siempre rigurosos y las diagnósticas con las que asistimos a una nueva frenología basada en las modernas técnicas de imagen funcional y a un nuevo determinismo genético. Ya sabemos lo que puede ocurrir cuando se simplifica de semejante modo la visión de lo psíquico. Pero muchos psiquiatras están contribuyendo a esa visión “médica” en el sentido organicista, pareciendo frustrados por no llevar un fonendo alrededor de su cuello como otros médicos clínicos.

P: ¿Qué crees que está pasando en nuestras universidades, cada vez menos humanistas y más mercantilistas? ¿Por qué han cambiado su carácter de universalidad por el tratamiento de excelencia que les procura el pensamiento único?

R: Pues precisamente eso que indicas. Parecen meros centros de preparación para un mercado laboral que es el que es. Se trata de formar a personas adaptables, flexibles, con dominio del inglés, que sean técnicos en el sentido amplio del término, es decir, que puedan traducir rápidamente un protocolo en una actuación o incluso que ellos mismos, si son “buenos”, puedan llegar a construir protocolos para otros. ¿A quién le importa la universalidad de la universidad? Los aspirantes a científicos se encarrilan rápidamente en líneas productivas, competitivas (es curioso lo que se habla en nuestros días de competitividad, como algo bueno). Los dedicados a carreras humanísticas saben a priori que probablemente nunca vayan a vivir del conocimiento adquirido. Las dedicaciones más “artesanales”, por su parte, aspiran al reconocimiento de ser universitarias; eso supone una mayor categoría, poder acceder a un grupo A, por ejemplo.

Y ¿qué dice la Universidad? En general, en su conjunto, salvo honrosas excepciones, nada. Se calla, se amolda a una pretendida modernidad con sus másters y créditos. Cada universidad, cada facultad, quieren ser también competitivas en el peor de los sentidos. El lenguaje universitario se restringe a lo más particular posible; dicho de otro modo, ya no existe. Es en función de esa competitividad que un campus pasa o no a ser considerado “de excelencia”. En la web ministerial se habla de agregaciones estratégicas (otro término muy usado últimamente) entre universidades y otras instituciones con el fin de crear ecosistemas de conocimiento. ¿Qué significa todo eso? Nada, humo y conflictos pueblerinos. En la época de Max Born, todo el mundo sabía que Göttingen era uno de los mejores lugares para aprender matemáticas. Han hecho catedráticos de asignaturas pintorescas a un montón de mediocres y ahora se ponen a hablar de excelencias. Es patético.

P: ¿Será por eso que nuestras facultades, serviles a los intereses de los mercados, están sustituyendo los clínicos por evaluadores?... En el examen de junio de la asignatura de psicopatología se preguntaba lo que sigue: «La categoría de “Trastorno de estrés postraumático” aparece descrita por primera vez en el sistema: a)DSM-II, b)DSM-III, c)DSM-III-R. (…) Un niño de 6 años se comporta de la siguiente forma en casa y en el colegio (desde hace 2 años); habla excesivamente, parece que no escucha cuando le hablan, suele perder los juguetes, se mueve constantemente, interrumpe a otros niños, se sube a las mesas, no está quieto en su asiento, y no es capaz de guardar su turno. ¿Que diagnostico cabría efectuarse? a) TDAH tipo combinado, b) TDAH predominio hiperactivo-impulsivo, c) TDAH predominio déficit de atención».

R: ¡Vaya examen! Siendo así, ¿para qué se necesita un clínico? Si a alguien le cae una etiqueta “científica” en función, como en el caso de este niño, de 8 síntomas mal definidos e inconexos, ya está todo dicho. Basta un evaluador que puede trabajar también en una fábrica de refrescos. Preguntas tan elementales como todas las que tendrían que ver con el ámbito familiar del niño o sus problemas en el colegio (los suyos, no su mero comportamiento) simplemente no aparecen. Por otra parte, si ya es TDAH por definición, ¿qué más da rizar el rizo con subtipos? Hay una explicación bien simple a tanta estupidez: vender fármacos y apaciguar a la gente. Richard Feynman, en pleno proyecto Manhattan se entretenía abriendo las cajas fuertes que había por allí; después enseñaba Física con la misma o menor dificultad con la que tocaba el bongo y dedicó un año sabático a estudiar lo que muchos expertos considerarían una antigualla: los Principia de Newton. De someterse a un evaluador tan agudo como el de ese examen, sería tratado farmacológicamente de forma ambulatoria o recluido.

P: En Vigo también dijiste que, si una adecuada clasificación necesita una métrica y, en su ausencia, mucho sentido común, el DSM es un magnífico ejemplo de la carencia de ambos elementos; y que la psicometría constituye un excelente ejemplo de una falsa métrica.

R: Tanto en Ciencias básicas de la Naturaleza como en Medicina la clasificación aspira a una explicación causal. Así ha ocurrido con el sistema periódico, la evolución estelar o la cromodinámica cuántica y así se intenta también, con más dificultades, en el caso de las enfermedades. En todos estos casos la clasificación es la base para el entendimiento causal. Pero en el DSM la clasificación parece el fin en sí misma y la base para tratamientos de eficacia frecuentemente dudosa. Por su parte, los tests psicométricos van más allá: posicionan a la gente en relación a una escala de construcción arbitraria y mediante resultados cualitativos transformados en ordinales. Curiosamente, con esos datos ordinales se hacen análisis factoriales que revelan lo cualitativo pretendidamente esencial: el factor g o los componentes de la inteligencia, por ejemplo. Tanto con la clasificación DSM como con la multitud de tests psicométricos el resultado aparentemente perseguido está claro: una clasificación que va más allá de lo psíquico de cada sujeto. Una clasificación con connotaciones de valor; dicho de otra forma, una marca, que se extiende a todo lo social.

P: También te preguntas si puede haber una psicometría científica.

R: Yo creo que la psicometría supone la perversión de la herramienta estadística. Lo cualitativo se transforma en ordinal y con esos números se juega estadísticamente como si se tratara de variables cuantitativas. Existen contrastes estadísticos para relacionar variables cualitativas y ordinales, eso es bueno, pero en el caso de los tests se va demasiado lejos: se tiende a confundir lo cualitativo con lo cuantitativo a través de lo ordinal. Y se opera sobre lo pretendidamente cuantitativo para retornar, como comentaba antes, a pretendidos elementos cualitativos ocultos como los relacionados con la inteligencia o la estabilidad de pareja. Stephen Gould publicó un magnífico libro, “La falsa medida del hombre” relacionado con estos excesos y en el que denunciaba la influencia de los tests psicométricos en las leyes de inmigración de EEUU, por ejemplo. Vemos que no se le hizo mucho caso y el número de tests aumenta, habiéndolos para todos y para todo: inteligencia, depresión, ansiedad, estabilidad de pareja, psicopatía, autoestima, felicidad… Por supuesto, nada de esto puede llamarse científico.

P: ¿Cómo es que no bastan criterios de diagnosis exclusivamente clínicos?

R: A mí me parece que tiene que ver parcialmente con una demanda que está cada día más influida por el mensaje cientificista, según el cual tiene que haber algo que explique lo que pasa: un microbio, un gen alterado, una intoxicación por algo ambiental o algo aún no descubierto, pero algo, observable, medible en el mejor de los casos, un agente causal. Se considera que la enfermedad siempre sobreviene al sujeto como un accidente. Es algo que se tiene, no que se es o en lo que se está instalado. En esa perspectiva, mal puede ser acogido el psicoanálisis, algo esencialmente clínico, al contrario de algunas pseudoterapias “positivas”, de autoestima y cosas así, que parten de que nadie es responsable de lo que le pasa.
Ocurre también que el mero criterio clínico, cualitativo, no se presta fácilmente a la realización de ensayos clínicos, que precisan obtener significaciones, las célebres “p” y los intervalos de confianza. Para eso están las escalas y los tests psicométricos que, en algún trabajo se han desarrollado tomando como “gold standard” curiosamente el propio diagnóstico clínico. Y la psicometría, supuestamente necesaria para darle un aire científico a un ensayo sobre la depresión -por ejemplo- va mucho más allá aplicándose a todos los órdenes de la vida: profesión, pareja, seguros e incluso la libertad condicional de reclusos. La psicometría está al servicio de la evaluación generalizada en todo lo que afecta a decisiones humanas. En función de nuestros percentiles, todos seremos situados, orientados, tratados o excluidos en conjunción con la nueva frenología que ofertan las técnicas de imagen funcional y en espera de encontrar todos los genes que influyen en nosotros mediante aproximaciones tipo “genome wide”. El DSM y la psicometría contribuyen poderosamente al afán clasificador y segregacionista de los seres humanos. El ataque cientificista a la libertad es cada día mayor.

Notas:
1-. Se refiere al Nº 227 de Abril, 2011 de la Revista del Colegio Oficial de Psicólogos de Cataluña.
2-. Puede entrar aquí para leer y apoyar con su firma el Manifiesto: http://stopdsm.blogspot.com

* Entrevista publicada en la Revista del Colegio Oficial de Psicólogos de Cataluña. Nº 231 de agosto-septiembre, 2011. Con la amable autorización del autor.