Una sutil marginación. Araceli Teixidó (Barcelona)*

El presente trabajo parte de la práctica clínica que realizo en las unidades socio sanitarias de un hospital general. Es un trabajo que actualmente desarrollo conjuntamente con las personas vinculadas al Hospital de Día Psicogeriatrico con las que llevamos a cabo un trabajo de investigación en esta línea.

Se trata de un caso particular de marginación social. Se trata de una sutil forma de marginación que se produce en algunos casos con los enfermos de demencia. No hay voluntad por parte de nadie de excluirles y dados los buenos cuidados que se tienen con ellos nadie pensaría que se les ha marginado, pero de hecho, se produce.

Con cierta frecuencia, -como siempre dependiendo de las personas implicadas-, a partir del momento en que se diagnostica una demencia, el enfermo pasa a ser considerado un testimonio no fiable(1) y los profesionales sanitarios se dirigen sólo a la familia para cualquier comunicación.

He comprobado una consecuencia muy importante de este fenómeno: los enfermos sometidos a este tratamiento experimentan un empeoramiento súbito y severo de los síntomas conginitvos y también, o alternativamente, de los afectivos.

La explicación que encuentro para ello, y que deberemos probar, es la de que los dementes, ante la fragmentación de su realidad psíquica y de la desorientación que se va produciendo, tienden a buscar soporte en las identificaciones que les vienen del Otro. Este hecho les hace especialmente sensibles a cualquier modificación del sentido del vínculo que se mantiene con ellos.

En el trato a los enfermos de demencia se observa una tendencia de los profesionales a centrarse en lo que se deteriora, en este caso las capacidades cognitivas y los trastornos psiquiátricos, a partir de su interés para controlar estos factores.

Ahora bien, esto suele comportar un descuido de los aspectos más personales como son el sufrimiento subjetivo o el estilo del sujeto de enfrentar las dificultades.

Además, es frecuente que los familiares que están muy afectados por el proceso que vive el enfermo, se ciñan a aquello que queda controlado o a cargo del médico y no puedan hacer frente a los requerimientos que caen fuera de este ámbito si no es relacionándolos siempre con el deterioro cognitivo. El efecto final es que al enfermo no se le atribuyen motivos íntimos, si no que la causa de lo que dice y hace se encuentra en la enfermedad neurológica.

La experiencia demuestra cómo el deterioro cognitivo no afecta al deseo, especialmente en los períodos iniciales de la enfermedad.

A continuación bosquejo algunos ejemplos clínicos:

La retirada de la palabra a un paciente produjo un efecto de caída de su subjetividad, de desaparición del sujeto y por tanto dio lugar a la aparición de sintomatología correspondiente a una demencia avanzada. Devolver al paciente el uso de la palabra le restituyó todas las capacidades abandonadas.

Me parece muy interesante dilucidar a partir de la práctica la cuestión de los efectos que las comunicaciones e intervenciones que se hacen con los enfermos dementes tienen sobre su estado subjetivo y las consecuencias en su evolución.

Me parece también que se trata de un observatorio privilegiado para lo que Jacques-Alain Miller explica como reconexión con la realidad social(2)a partir de la respuesta que podemos dar.

En otro caso pude observar cómo la confusión entre demencia y locura, produjo un cuadro de ansiedad muy grave en un paciente recientemente diagnosticado y su familia. Este cuadro remitió rápida y duraderamente cuando se les explicó la diferencia entre ambas situaciones y se acotó convenientemente el daño que se esperaba de la primera.

Para ello había sido necesario escuchar con cuidado sus manifestaciones y no atribuir la ansiedad al deterioro neurológico.

Escuchar a una paciente que se negaba a aceptar el tratamiento en el Hospital de Día psicogeriatrico, permitió que ésta desplegase una elaboración significante que dio lugar a la remisión total de la sintomatología ansiosa que presentaba desde el inicio de su enfermedad hacía varios meses. Este beneficio lo obtuvo a pesar de que ella misma no consiguiera recordar el contenido de la entrevista en las semanas posteriores al encuentro. El deterioro cognitivo no le impidió saber que el sujeto de la palabra había sido acogido. Este sólo hecho produjo efectos terapéuticos bien apreciables.

Por otro lado, y dado que su negativa a aceptar el tratamiento apuntaba a una dificultad personal de origen infantil que no estaba en condiciones de resolver en la actualidad, se decidió como medida terapéutica con el equipo ceder a la propia demanda y mantener a la paciente al margen del trabajo propuesto.

Conclusiones:

Considerar que el enfermo demente conserva razones y motivos personales, que el sujeto del inconsciente resiste a los primeros embates de la demencia y no atribuir los síntomas al deterioro cognitivo, produce una clínica muy distinta de aquella que interpreta todas las respuestas del paciente en clave de daño neuropsicológico.

Por ejemplo, el desconocimiento que estos pacientes suelen mostrar respecto de su diagnóstico, se puede interpretar como una anosognosia o como la negación psíquica de una realidad muy difícil de aceptar.

Según cómo se entienda será distinta la manera de dirigirse al paciente, las respuestas que de él se espere, de todo ello obtendremos resultados muy distintos.

A los profesionales con los que trabajo les explico que mi método consiste en no dar nunca por sabido que un paciente ha perdido la capacidad de conversar y hacerse cargo de lo que dice. No dar nunca por sabido lo que hará una persona dado que tiene una demencia.

Que la intervención la podemos decidir en relación a lo que dice el paciente y los efectos de las conversaciones que tenemos, no en relación a lo que el grado de demencia dice que podemos esperar.

Este tipo de intervenciones son apreciadas por el equipo investigador que experimenta y valora los efectos que este tipo de trabajo produce en su propia práctica con estos enfermos.

1-. Rigaux, N. Raison et déraison. Discours médical et démence sénile. De bœck, Bruxelles, 1992

2-. Conferencia de clausura de las Jornadas Pipol 3. Julio 2007.

* Intervención en la Jornada Sábados de la Orientación Lacaniana, organizada por la Comunidad de Catalunya de la ELP bajo el título: "Clínica y pragmática de la desinserción en psicoanálisis". Barcelona, 24 de Noviembre de 2007