Crónica: “Salida de emergencia: trastornos de la conducta”. VI Debates de Actualidad. José Manuel Alvarez y Mari Cruz Fernández (Barcelona)

El pasado mes de diciembre tuvo lugar el VI Debate de Actualidad, bajo el título “Salida de emergencia: trastornos de la conducta”, a cargo de Eugenio Díaz y Victoria Vicente.

Laura Canedo, responsable del espacio, comenzó realizando una observación sobre la doble lectura que se había hecho en la Comisión con el título de este debate. Para unos, la salida de emergencia para los niños y los jóvenes eran los trastornos de la conducta; para otros, la salida de emergencia de los adultos es nombrar a los niños como trastornados de la conducta.

Señaló además, la definición que en los manuales al uso (DSM), tiene la Conduct Disorder –trastorno de la conducta-, como uno de los diagnósticos actualmente más frecuentes en la clínica hospitalaria infantil, compuesto de una serie de items tan bizarros que, pretendiendo incluir y tratar la psicopatología infantil, acaba por anular lo más propio del padecimiento subjetivo de cada niño, a la vez que, paradójicamante, lo convierte en lo social en una epidemia. El psicoanálisis, -señaló-, a la vez que realiza una clínica desegregativa en la que rescata lo propio de cada sujeto, obtiene un saber que le permite llevar a cabo una lectura rigurosa del malestar en la civilización actual.

Eugenio Díaz, psicoanalista que desarrolla parte de su labor clínica como responsable del Equipo Social Cassià Just de Cornellà, presentó un excelente trabajo bajo el título “Los intratables de la conducta”, en el cual se adentró en una serie de puntos de incuestionable interés para entender y abordar desde la óptica psicoanalítica, la “epidemia”, a la que se hizo mención en la presentación.

Intratables es como a veces se muestran a la mirada de padres, profesores y la sociedad en general, algunos adolescentes. Aunque en realidad es en cierto modo una etiqueta para todos y cada uno de ellos.

Daniel Pennac en su libro Mal de Escuela, dice, no sin ironía, que no hay nada peor para un alumno que cruzarse en el pasillo con un profesor descontento consigo mismo.
Dicho de otro modo, la frustración frente al ideal toma la forma de una impotencia que sólo tiene dos salidas:

La dimisión, algo del orden “ya no puedo más”, que otros se encarguen de él o ella. Dimisión que vemos cada vez más en padres que piden al Estado que se hagan cargo de sus hijos. Pero también que es la forma actual del comienzo de una derivación mal entendida.

El sadismo, la agresividad, algo así “como te vas a enterar”, o sea, “te atizo con las viejas formas del castigo o con las nuevas, protocolos y medicaciones”.

Esta intratabilidad del adolescente, llega incluso hasta el extremo de considerar, casi sin darnos cuenta, la adolescencia como una patología.

Ahora bien, la cuestión no es que haya lo no tratable, (para el psicoanálisis lo intratable es estructural) sino las respuestas que a ese intratable le damos y desde dónde las damos.
Decir que alguien es intratable, implica un pronóstico, un final de camino. Se trata de la consideración de un problema al que sólo le queda encontrar la solución, que siempre es del orden de una salida por la vía de la segregación.

Dos ejemplos de dos muchachos adolescentes ilustraron los puntos planteados. En el primero, un muchacho de 15 años, los efectos de abordar su conducta desde la orientación lacaniana se produjeron a partir del paso del “alumno-problema que preocupa” al “alumno-cuestión que nos ocupa”. Es decir, el alumno que plantea una cuestión al educador y cómo esta cuestión acaba siéndolo para él.

Y el otro, de 13 años en el que el diagnóstico de TDAH, está al acecho, sin embargo, lo que él dice es que es un “picao”, siempre tiene que decir la última palabra, siempre tiene que aguantar más que los otros, sean compañeros o profesores, y siempre tiene que ganar.

La pregunta (y nadie le había hecho ninguna pregunta), por su ganancia en el hacerse echar, produce un primer efecto que habrá que seguir: quedarse en silencio.

La cuestión es -concluyó Eugenio Díaz-, cómo generar las condiciones -en alguien que se presenta como intratable, como no dividido, sin subjetivar su malestar- para la realización de un recorrido sobre los imposibles de cada uno (que es un modo de nombrar lo no tratable), en una época donde constatamos que la ciencia, y una educación servil a esta, ha fracasado sobre la mentalidad humana.

Fracasa:
-. por no tomar en cuenta lo no tratable y el malestar;
-. por no apuntar a la responsabilidad del sujeto, y sí al manido y segregador víctima o culpable;
-. por poner en el centro la conducta, lo que lleva, -como dice Lacan-, hasta la necedad todo el dramatismo de la vida humana.

Poner el síntoma y el goce de cada uno en el centro de la cuestión es un una salida que sí está del lado de la “mayoría de edad”.

Por su parte, Victoria Vicente, psicoanalista y psicóloga en el CSMIJ (Centro de Salud Mental Infato–Juvenil) Hospital Parc Taulí de Sabadell, nos expuso una detallada y crítica panorámica de la actualidad sobre el uso y abuso de los diagnósticos, en cuatro puntos escogidos a modo de reflexión a partir de la practica en un servicio de salud mental hospitalario (CSMIJ) y en el Centro Psicoanalítico de Consultas y Tratamientos de Barcelona (CPCT).

1.- Las nuevas formas del trastorno de conducta. El trastorno de conducta como diagnóstico
Lo que refleja la modernidad del vigente manual DSM IV TR es que se ve cómo el trastorno de conducta -que desaparece bajo los nombres de disocial o de negativista desafiante- es ahora leído como signo del trastorno hiperactivo.

Es un movimiento en el plano del diagnóstico y hace que la misma alteración de conducta tome otros valores, uno de ellos en torno a lo temporal ya que queda mucho más reforzada la noción de lo crónico; el otro valor es en torno a la predicción en tanto que se trata de prevenir la psicopatía o la delincuencia, efectos de una impulsividad no controlada que resulta ser uno de los pilares del TDHA.

En este deslizamiento de lo conductual hacia lo hiperactivo encontramos las aristas: una salida generalizada hacia la medicación al servicio de la prevención y la introducción de la lógica de lo continuo en la patología; del continnum, donde lo que siempre queda borrado es la misma posibilidad decisoria del sujeto.

2.- El trastorno de conducta como nominación
En la actualidad la presentación de los síntomas tiene un carácter nominativo: nombra, lo que conlleva en todos los casos la identificación entre lo que el sujeto es y el trastorno: los adolescentes en riesgo, los jóvenes invisibles, los niños hiperactivos.

El síntoma de un sujeto bajo el ángulo de estas siglas -TC-, supone que el trastorno en tanto tipificado también tipifica al sujeto, es decir, unifica y borra cualquier implicación subjetiva e íntima en el malestar.

Paradójicamente lo que observamos en la clínica es que frente a este empuje nominativo e identificatorio, se esconde la dificultad real actual que encuentran los adolescentes en orientarse sobre su identidad, es decir: lo qué son, o lo qué quieren ser.

3.- Pero ¿qué es la conducta?
La operatividad de las técnicas actuales sobre los llamados trastornos de conducta, operan a partir de un primer paso mediante el cual definir las conductas objetivo de manera operativa y utilizar los refuerzos positivos adecuados. Se trata de entrenar para modificar conductas.

Al lado de estas técnicas, un decálogo para los padres cuya máxima es la siguiente: “Todas las conductas se aprenden”. Desde esta perspectiva la conducta es puro aprendizaje, algo que se aprende por entrenamiento, por instrucciones; por lo tanto, en su vertiente negativa, un trastorno conductual sólo puede ser revelador de una mala educación o de un mal aprendizaje.

Sin embargo, hay otras formas de enfocarla introduciendo la argumentación principal que Lacan desarrolla: Para el hombre su conducta es un enigma. El hombre está dividido por su propia conducta.

Si nos movemos en la ecuación el sujeto es igual a su conducta (s=c), si el determinante se reduce a ser un déficit, la única posibilidad de valorar, de pensar una conducta concreta, es la comparación con la norma estandar.

Si planteamos, por el contrario, que la conducta divide al sujeto hacemos intervenir un determinante que atrapa al sujeto y por el cual es llevado. Quizás, la buena pregunta no apunta entonces a qué es lo mal aprendido, sino a saber desde dónde el sujeto orienta su conducta.

4.- ¿Qué tratamientos?
Cuando el control de la conducta se organiza únicamente en función de la introducción del fármaco, lo que se aprecia es que el campo de los fenómenos clínicos queda estructurado de manera cuantitativa; como más o como menos con la lógica de la contención en su base. Hay una retórica alrededor de una conducta, que la podemos pensar como un texto a la espera de ser leído; que el mismo trastorno lleva en su núcleo una manera determinada de relación con el Otro, y también con lo que llamamos la pulsión que para estos niños y adolescentes se muestra en su exceso bajo el ¡¡¡hazlo!!! imperativo que gobierna en su conducta.

A partir de una serie de viñetas clínicas, Victoria Vicente ilustró los presupuestos anteriormente desarrollados. Un muchacho de 14 años puede situar dos años antes como el inicio de sus alteraciones conductuales, justamente cuando su madre está embarazada de su hermana pequeña. Pero además, recuerda este momento con angustia ya que los padres discutían frecuentemente a raíz de este embarazo con fuertes acusaciones entre ambos padres. Así que ahora se engancha fuertemente con compañeros, discute con todos, de tal manera que se hace pegar por los otros. Un día me dice que no piensa nunca que lo que hace pueda preocupar a nadie. El trastorno de conducta, en este caso, es entre otras cosas, su manera de buscar un lugar en el otro.

Para otro muchacho el trastorno de conducta es un límite. Provocador, desafiante, con los adultos, en la escena de clase pone en juego la competencia y la rivalidad. El padre que se desmonta y llora ante cada llamada del Instituto, y quien lo lleva al hospital ante una nueva pelea para que allí lo contengan en urgencias o lo ingresen en psiquiatría.

Es principalmente con las profesoras mujeres con las que se muestra desafiante, las rebaja, las maltrata verbalmente.

En cinco visitas lo que se pudo escuchar es una llamada a un otro que ponga un límite, que le frene, y por otro, esta dificultad con las chicas, vamos a decirlo de alguna manera, denota una cierta identificación masculina...

Por último, un niño de 9 años y una madre que recela del colegio porque piensa que a su hijo le pueden dar algo para calmarlo, muestra en sus conductas esta persecución por el otro: pega, se escapa, insulta, golpea. Fue preciso entender sus conductas como una respuesta obligada frente al otro perseguidor para así construir junto con sus maestros y el psicólogo de la escuela, unas situaciones en donde quedara protegido.

Invitar a leer estos trastornos como pantomimas, dice Lacan, es proponer descifrar los trastornos conductuales bajo la manera en que un sujeto -niño, o adolescente- se sitúa frente al deseo del Otro, para separarse, para provocarlo, para hacerlo surgir.

Conclusión que abrió un animado y largo debate entre el público asistente, en el que surgieron varios comentarios: el hecho de introducir preguntas introduce un sujeto, no un trastornado. El encuentro con alguien que apueste por un ello, sobre todo en ciertas edades, tiene efectos positivos.

El síntoma de nuestra época es que parece que todo es educable, que toda la conducta se puede aprender. Para que la conducta sea un enigma tiene que serlo para el otro, tiene que ser leído como tal por un adulto.

Bajo la coartada de que todo se puede prevenir, todo se puede aprender, se alerta y se agraba una forma de actuar que no nombra el sufrimiento particular. También la prevención funciona como un pronóstico en el que todo está dicho, la última palabra no es del sujeto.

El discurso de lo psiquiátrico y lo psicológico ha penetrado en las escuelas y ha ido borrando el discurso pedagógico, ahora parece necesario salir de esa maquinaria que nombra lo que les ocurre a los niños y adolescentes como trastorno.

Construir, compartir lo que sabemos, es necesario en una época que no facilita las narraciones con los otros.

Temáticas de gran interés que, a buen seguro, tendrán ocasiones de desarrollarse en futuros Debates de Actualidad.